Barrières voor betere resultaten overwinnen
Gesundheitsnachrichten

Clopidogrel voegt geen voordeel toe aan Rivaroxaban + aspirine

Wat uw arts leest op Medscape.com:

03 APRIL 2020 – De VOYAGER PAD-resultaten van meer dan 6.500 patiënten creëerden verreweg de grootste bewijsbasis ooit verzameld van patiënten met symptomatische perifere aderziekte (PAD) die een vasculaire interventie ondergingen, en toonden aan dat de combinatie van tweemaal daags rivaroxaban en eenmaal daagse aspirine was veilig en effectiever dan aspirine alleen voor het verminderen van toekomstige trombotische en ischemische gebeurtenissen.

Na dat rapport op 28 maart bleek uit een vooraf gespecificeerde subgroepanalyse die de volgende dag werd gepresenteerd dat het toevoegen van clopidogrel aan deze combinatie van twee geneesmiddelen geen extra werkzaamheid opleverde, maar extra bloedingsepisodes veroorzaakte, wat erop wijst dat de gebruikelijke praktijk van het gebruik van clopidogrel plus aspirine bij deze patiënten, vooral degenen die een stent in een perifere ader krijgen, moeten ofwel langs de weg vallen of heel kort worden gebruikt.

"Aangezien er geen duidelijk voordeel is, moet blootstelling aan clopidogrel samen met aspirine en rivaroxaban worden geminimaliseerd of vermeden om dit risico te verminderen," William R. Hiatt, MD, zei tijdens de gezamenlijke wetenschappelijke sessies van het American College of Cardiology en de World Heart Federation. De bijeenkomst werd online gehouden nadat deze was geannuleerd vanwege de COVID-19-pandemie. Maar hij waarschuwde ook dat "we geen controle hadden op het gebruik van clopidogrel, en dus zien de patiënten die clopidogrel kregen er anders uit (dan patiënten die geen clopidogrel kregen). We moeten voorzichtig zijn met het interpreteren van verschillen tussen patiënten die clopidogrel in- of uitschakelen", waarschuwde dr. Hiatt, hoofdonderzoeker voor VOYAGER PAD, hoogleraar cardiovasculair onderzoek aan de Universiteit van Colorado in Denver in Aurora en voorzitter van het aangesloten Colorado Prevention Center.

Naast deze substantiële waarschuwing, is de bevinding dat clopidogrel geen extra voordeel leek toe te voegen aan het rivaroxaban / aspirine-regime "in tegenspraak met enkele dogma's die al tientallen jaren in het veld zijn," zei Dr. Hiatt. Het gebruik van dual-antiplatelet therapie (DAPT), in deze setting gewoonlijk aspirine en clopidogrel, bij patiënten die net een onderste extremiteit revascularisatie hebben ondergaan is "huidig ​​dogma", hoewel het niet gebaseerd is op enig direct bewijs voor werkzaamheid, maar in plaats daarvan kwam op het toneel als "een extrapolatie van de kransslagaderliteratuur, waar het zeker na, wel enig voordeel heeft percutane coronaire interventie," hij legde uit.

Vervolg

De enige gerapporteerde onderzoeksresultaten om het gebruik van DAPT te onderzoeken bij patiënten die perifere arteriële revascularisatie ondergingen, waren volledig gericht op patiënten die een chirurgische ingreep hadden ondergaan en vertoonden geen bijkomend voordeel van DAPT ten opzichte van aspirine alleen in een gerandomiseerde multicenter studie met 851 patiënten (J Vasc Surg. 2010 oktober; 52 (4): 825-33), Merkte Dr. Hiatt op. In VOYAGER PAD onderging tweederde van alle patiënten een endovasculaire, niet chirurgische, perifere interventie, en van degenen die werden behandeld met clopidogrel, kreeg 91% een endovasculaire behandeling.

"We zeggen niet dat je DAPT niet moet gebruiken, maar patiënten met drie medicijnen lopen een hoger bloedingsrisico dan patiënten met twee medicijnen. Ik denk dat onze gegevens ook suggereren dat rivaroxaban onmiddellijk na een procedure wordt gestart (zoals werd gedaan in VOYAGER PAD), en niet wachtend om een ​​cursus DAPT af te ronden, 'zei Dr. Hiatt.

Andere experts omarmden Dr. Hiatt's kijk op deze bevindingen, terwijl ze waarschuwden dat het enige tijd kan duren voordat de boodschap in de praktijk doordringt.

De algemene resultaten van VOYAGER PAD "veranderen van praktijk voor vasculaire interventies; het was in een orde van grootte de grootste vasculaire interventie-studie ooit uitgevoerd", merkte op. Sahil A. Parikh, MD, een aangewezen discussant, interventiecardioloog en directeur van endovasculaire diensten in het New York – Presbyterian Medical Center. "De gegevens suggereren dat de waarde van clopidogrel twijfelachtig is, maar het toegevoegde gevaar is niet twijfelachtig" bij toediening aan patiënten bovenop rivaroxaban en aspirine. De resultaten "doen zeker de vraag rijzen of men überhaupt DAPT moet gebruiken, en zo ja, hoelang."

Het gebruik van DAPT bij patiënten die perifere revascularisatie ondergaan, vooral patiënten die een stent krijgen, is 'dogma' geweest, beaamt Dr. Parikh. "Het is in ons hoofd gestoten dat DAPT standaardzorg is, dus het zal even duren voordat het doordringt in de praktiserende gemeenschap."

'Kunnen er patiënten zijn die baat kunnen hebben bij drievoudige therapie? Dat is mogelijk, maar het moet worden getest', merkte hij op Mark A. Creager, MD, hoogleraar geneeskunde en directeur van het hart- en vaatcentrum van het Dartmouth-Hitchcock Medical Center in Libanon, N.H. "We hebben geweldige vooruitgang geboekt met de resultaten van VOYAGER PAD" en van de eerdere KOMPAS studie, die het voordeel van rivaroxaban en aspirine bewees bij patiënten met stabiele atherosclerotische vaatziekte, waaronder veel PAD-patiënten (N Engl J Med. 5 oktober 2017; 377 (14): 1319-30). Het gebruik van rivaroxaban en aspirine bij PAD-patiënten op basis van de COMPASS-resultaten "begint een impact te maken, maar heeft nog een lange weg te gaan", zei Dr. Creager in een interview.

Vervolg

Eind 2018 heeft de Food and Drug Administration rivaroxaban herzien etikettering dat omvatte een indicatie voor patiënten met PAD op basis van de COMPASS-bevindingen. De VOYAGER PAD- en COMPASS-onderzoeken zijn vooral opmerkelijk omdat "ze een heel (onderzoeks) gebied openden bij patiënten met perifere vaatziekte, " hij voegde toe.

De vooraf gespecificeerde analyse die Dr. Hiatt rapporteerde, analyseerde de resultaten bij de 51% van de patiënten die deelnamen VOYAGER PAD (Vasculaire uitkomststudie van acetylsalicylzuur samen met rivaroxaban bij endovasculaire of chirurgische ledemaat-revascularisatie voor perifere arteriële aandoeningen) die clopidogrel kregen tijdens follow-up naar goeddunken van hun behandelende arts en de uitkomsten van de rest die dat niet deden. De twee subgroepen vertoonden verschillende statistisch significante verschillen in de prevalentie van verschillende comorbiditeiten en in sommige demografische en klinische basisgegevens, en de analyses die dr. Hiatt rapporteerde, probeerden deze verschillen niet te corrigeren. Patiënten die clopidogrel kregen, hadden het middel gemiddeld 29 dagen aan boord en ongeveer 58% kreeg het gedurende 30 dagen of minder.

De belangrijkste bevinding van zijn analyse was dat "het toevoegen van clopidogrel het voordeel helemaal niet veranderde" vanuit het perspectief van het primaire eindpunt van VOYAGER PAD, de incidentie van een lijst met vijf items van bijwerkingen (acute ischemie van de ledematen, grote amputatie wegens vasculaire oorzaak) , myocardinfarct, ischemische beroerteen cardiovasculaire dood) tijdens een mediane follow-up van 28 maanden (N Engl J Med. 2020 28 maart. doi: 10.1056 / NEJMoa2000052), zei Dr. Hiatt. Bij patiënten die clopidogrel gebruikten, hadden degenen die werden behandeld met zowel rivaroxaban als aspirine een incidentie van 16,0% van het primaire eindpunt, vergeleken met een percentage van 18,3% bij patiënten die alleen aspirine kregen, voor een relatieve risicoreductie van 15%, identiek aan het primaire resultaat van de studie. Bij patiënten die geen clopidogrel gebruikten, kwam het primaire eindpunt voor bij 18,7% van de patiënten die rivaroxaban plus aspirine kregen en bij 21,5% van degenen die alleen aspirine kregen, een relatieve risicoreductie van 14%. Uit de analyses bleek ook dat het toevoegen van clopidogrel het aantal bloedingsepisodes leek te verhogen, met name de incidentie van ernstige bloedingen door de criteria van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), die bij patiënten met alleen aspirine steeg van 3,3% zonder behandeling met clopidogrel tot 4,9% met clopidogrel, en bij patiënten die rivaroxaban plus aspirine kregen, namen deze ernstige bloedingen toe van 5,4% zonder clopidogrel tot 6,5 % met clopidogrel.

Vervolg

Een bijzonder onthullende verdere analyse toonde aan dat, onder degenen die ook rivaroxaban en aspirine kregen, een behandeling met clopidogrel gedurende meer dan 30 dagen leidde tot aanzienlijk meer bloedingsproblemen, vergeleken met patiënten die het medicijn 30 dagen of minder kregen. Patiënten die clopidogrel gedurende meer dan 30 dagen ontvingen als onderdeel van een drievoudig medicatieregime, hadden een percentage van 3,0% ernstige ISTH-bloedingen gedurende 180 dagen follow-up, vergeleken met een percentage van 0,9% voor patiënten in de groep met alleen aspirine die ook ontving clopidogrel, een verschil van 2,1% tussen groepen. Daarentegen was het verschil in ernstige ISTH-bloedingen tussen de twee behandelingsgroepen in de subgroep die gedurende 30 dagen of minder clopidogrel kregen 0,7%.

"Wat onbetwistbaar is, is dat het verloop van clopidogrel zo kort mogelijk moet zijn, waarschijnlijk niet langer dan 30 dagen, tenzij er een echte verzachtende reden is," merkte de aangewezen discussant op Gregory Piazza, MD, een cardioloog in het Brigham and Women's Hospital in Boston.

VOYAGER PAD werd gesponsord door Bayer en Janssen, de bedrijven die rivaroxaban (Xarelto) op de markt brengen. De instelling die Dr. Hiatt leidt, heeft onderzoeksfinanciering ontvangen van Bayer en Janssen en van Amgen. Dr. Parikh is adviseur geweest van Terumo; heeft onderzoeksfinanciering ontvangen van Shockwave, Surmodics en Trireme; heeft gewerkt aan proefmonitoring voor Boston Scientific en Silk Road; en heeft andere financiële relaties gehad met Abbott, Boston Scientific en Medtronic. Dr. Creager had geen onthullingen. Dr. Piazza heeft onderzoekssubsidies ontvangen van Bayer en Janssen, evenals Bristol-Myers Squibb, Diiachi, EKOS en Portola, en hij is adviseur geweest van Optum, Pfizer en Thrombolex.

Medscape Medical News

Bronnen

BRON: Hiatt WR et al. ACC 20, Samenvatting 406-13


© 2020 WebMD, LLC. Alle rechten voorbehouden.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *